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第九节 高血压脑病及病例分析

2020-05-18 08:35:26     本站编辑     本站原创     6340次

第九节  高血压脑病及病例分析(5)


作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心 主任 张麟


一、高血压脑病的定义

高血压脑病属于高血压急症之一,其定义是指由于某些诱因,导致脑细小动脉发生持

久而又严重的痉挛,脑血循环发生急性障碍,导致脑水肿及颅内压增高的一组临床综合征。顾名思义高血压脑病是由血压升高而引起的脑部受到损害的一种疾病。


二、高血压脑病的发生机理

高血压脑病在原发性高血压患者中发病率占1%左右,在继发性高血压(例如妊娠期高

血压疾病、肾小球肾炎性高血压、肾动脉狭窄等)发生高血压脑病的比率会更高。无论是原发还是继发性高血压患者,当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值,即中心动脉压大于140mmHg时,脑血流会出现高灌注,从而导致毛细血管压力过高,渗透性增强,病人就会出现脑水肿和颅内压增高,甚至会形成脑疝。


三、高血压脑病发作及治疗的五大特点

    1.发作前常先有血压的突然升高,收缩压和舒张压都升高,但大部分病人以舒张压升高更加明显,出现头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、兴奋或精神萎靡、嗜睡等意识状态的改变;

    2.如果治疗不及时,随后患者发生剧烈的头痛、呕吐、心动过缓、视力模糊(以偏盲和黑朦多见)、视神经乳头水肿、颈部强直、意识模糊甚至抽搐、昏迷等;

    3.严重者,患者可出现暂时性的偏瘫、半身感觉障碍、失语等。

    4.高血压脑病对合理治疗的最大特征之一,就是对降压治疗具有非常迅速而良好的反应,如果给予患者积极的治疗措施而降压反应不佳,则高血压脑病的诊断可能不成立;

5.高血压脑病的全部临床症状群的出现,一般需要12-48小时。


四、高血压脑病有条件时应做的检查

1、眼底检查 简单易行(这是每个临床医生都应掌握的最简单的眼底检查技术),可见不同程度的高血压性眼底,视网膜动脉痉挛、甚至视网膜有出血、渗出物和视乳头水肿;

2、脑脊液检查 压力常显著增高,有少数红细胞或蛋白质轻度升高;

3、头颅CT或MRI检查 脑组织水肿。


五、高血压脑病的八大防治措施

1.首先要特别强调患者的预防意识,生活起居要规律,低盐、低脂、低糖饮食;

2.定期复查血糖、尿糖及糖化血红蛋白,糖尿病是动脉粥样硬化最重要的促进因素;

3.高血压脑病的发作过程有长有短,数分钟至数小时,一般需经过12-48小时。当出现

严重的弥漫性头痛、烦躁不安、精神萎靡、嗜睡等应考虑高血压脑病的可能;

4.在等待120急救车的同时,在家的紧急处理主要是保持病人的安静,消除恐怖心理。侧卧位以免呕吐物进入气管而发生窒息,可舌下含服开博通或硝苯地平等;

5.进入医院患者通常会进入加强监护病房,持续监测血压并尽快安全降压。且需要在尽可能短的时间内缓解病情,有利于改善靶器官的进行性损害,降低心血管事件及死亡率;

6.静脉滴注降压药物,治疗同先前高血压急症的降压药原则,争取1小时内将收缩压降低20%~25%,血压下降幅度不可超过50%,舒张压一般不低于110mmHg。舒张压降至95~110mmHg后可以改为口服药物。可用硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔等;

7.纠正脑水肿,应用呋塞米、甘露醇等降低颅内压,苯巴比妥钠等制止抽搐,有时还需要控制癫痫;

8.症状控制后,有靶器官损伤的要及时治疗,如有肾功能衰竭者可行透析治疗,妊娠毒血症者应引产等。整个治疗过程特别要注意除外继发性高血压的可能。


六、病例分析(5)

外院会诊病人:男,53岁,主因头痛、恶心、呕吐、昏迷半小时住院,既往有明确高血压病史20年,未能很好的接受规范降压治疗。发病前两小时饮酒后突感周身不适,剧烈头痛并恶心,呕吐3次均为胃内容物后不省人事。查体:浅昏迷状,血压190/120mmHg,心率100次/分,律不齐,心电图提示偶发房早。双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,腹部无明显阳性体征。四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。眼底显示:高血压性视网膜病变,视网膜有动脉痉挛及少量渗血;脑脊液检查和神经传导检查结果正常。脑MRI提示:脑桥、右侧丘脑和小脑存在信号增强的区域,没有伴随枕叶的改变(图1A,B),扩散加权成像(DWI)是正常的,但表观弥散系数(ADC)图中对应于T2加权图像上有高信号区域(图1C、D)。血生化检查:血脂、肌酐及血糖均明显升高。


临床诊断:高血压脑病 高脂血症

鉴别诊断:需与脑出血及脑血栓 患者无明确语言和肢体障碍,MRI进一步除外。

治疗原则:紧急降压予硝普纳30mg加生理盐水至50ml用微量泵入初始5微克/kg/min,根据血压调整剂量达80微克/kg/min时,血压降至160/100mmHg,呋塞米40mg,静脉注射及甘露醇等降低颅内压。次日症状全消,血压150/90mmHg,复查MRI病灶消退。   

点评:高血压脑病经积极降压治疗后,症状可迅速好转或缓解,没有MRI条件的情况下,以此可以排除高血压性脑出血。大家知道脑出血虽同样有血压显著增高、呕吐、昏迷和偏瘫,但一旦昏迷后,经降压治疗症状却常常不能逆转,甚至死亡。

 


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