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第10节 高血压脑出血的定义、临床表现、治疗及病例分析

2020-06-30 10:07:55     本站编辑     本站原创     7302次

一、高血压脑出血的定义及流行病学资料

高血压脑出血又称脑溢血,是指由于原发、继发或特殊性高血压患者发生了原发于脑实质内的出血性疾病。高血压脑出血(HICH)发病急,病情重,病死率高达40%~50%,病残率占生存者的大约50%~85%左右,其致残和死亡原因主要为急性血肿的颅内占位及出血本身对脑及血管损害引起的一系列病理变化。

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二、高血压脑出血的临床表现

    高血压脑出血大多在白天活动的情况下发生,在发病前数天或数小时可有头痛、肢体麻木、精神改变、嗜睡等前驱症状。发病前的诱因多有体力或脑力的紧张活动,或情绪激动等。发病急骤,常以突然头痛为首发症状,继而呕吐、瘫痪、意识丧失及血压升高。


三、高血压脑病的内科和外科治疗

内科治疗的五大原则:1、有效控制血压在安全范围:急性高血压脑出血患者的血压常明显升高,有部分患者血压可能会在数天后自动下降。大部分患者血压会持续处于高血压状态,主要原因是在原有的高血压基础上,应激和颅内压升高是脑出血急性期血压升高的重要原因,特别要是高血压可引起血肿继续扩大、血肿周围水肿,增加再出血的风险;2、将血糖控制在理想范围:高血压脑病的患者,由于应急状态可能出现血糖异常增高,有研究显示入院时血糖高的高血压脑病患者的预后较差,死亡风险增加。但也有研究发现严格控制血糖会增加低血糖的发生率和减少脑供能增加患者死亡的风险。相对来说患者发生低血糖的危险性要比高血糖还要大。因此,临床治疗时切记过度降糖治疗;3、积极降温治疗:大部分脑出血的患者,尤其是基底节和脑叶出血患者发热的发生率高,特别是合并脑室出血的患者。发热的脑出血患者预后差,积极采取局部亚低温治疗可明显减轻患者局部脑水肿并有利于促进神经功能恢复,明显改善预后;4、及时抗癫痫治疗:脑出血后继发癫痫常发生在急性期,发生率为5%~15%,应适当给予抗癫痫治疗,有的患者在脑出血后2~3个月再度发生癫痫样发作,应按癫痫常规药物治疗;

5、脑水肿的处理:脑出血患者常有颅内高压,主要是脑血肿的占位效应和脑水肿。临床主要依据脑损伤指南中颅内高压的处理原则执行,强调在降低颅内压的同时要保持脑灌注压在50-70mmHg之间。


四、外科手术治疗

外科手术治疗脑出血的手术方式、适应症及手术时间窗,目前没有统一标准,比较一致的观点:1.患者清醒状态,出血量中至大量的患者通常为皮质下、壳核出血>30ml;2.小脑血肿>10ml,血肿直径>3cm,伴有脑干压迫和脑积水的患者;3.中至大量脑叶出血,出血后保留一定程度的意识和神经功能,其后逐渐恶化,应积极手术治疗,挽救生命;4.年轻患者; 5.对于微侵袭血肿清除术仅有微小损伤,适应症可适当放宽。

五、手术时机:目前多倾向于中、小量出血手术时机6~24h为妥,出血量大应及时手术以挽救生命,医生要根据患者的具体情况灵活掌握。


六、手术方式目前大概有7种:

1.大骨瓣开颅血肿清除术;2.小骨窗开颅血肿清除术; 3.脑室穿刺钻孔外引流术、血肿溶解术; 4.微创血肿碎吸术或者软通道穿刺引流术;5.CT导向或立体定向血肿置管引流术:定位准确并创伤小,在有条件的医院不失为方便快捷,安全有效的微创治疗方法;6.B超引导下血肿清除术,能比较准确穿刺部位并抽吸;7.神经内镜辅助血肿清除术:在内镜引导下应用与内镜配套的激光技术,为清除血肿后的止血提供方便,能保留微骨窗开颅的优点,损伤小,易于控制深部出血和保护血肿壁,达到对侧壁出血妥善止血的目的。


七、病例分析(意识不清半小时,入院后7小时抢救无效死亡)

患者,男,57岁,主因意识不清伴呕吐半小时由120送至急诊。既往高血压病史30年,平时间断服用降压药(具体不详)。查体:昏迷状态(Glasgow 4),发育正常,肥胖,查体不能配合。双侧瞳孔等大、等圆直径约2.0mm,光反射存在,左侧鼻唇沟变浅,颈抵抗,血压200/100mmHg,双肺野可闻及散在干、湿性罗音、喘鸣及痰鸣。心率120次/分,律齐。腹部膨隆,肝脾触及不满意,脊柱四肢无畸形,四肢肌张力低,左侧肢体瘫痪,肌力0级,右侧肢体检查不能配合。生理反射正常存在,巴彬斯基征:左侧阳性,右侧未引出。急诊头颅CT:右侧基底节区高密度影。


入院诊断:脑出血(右侧基底节区)、高血压病3级、肺部感染。

紧急抢救措施:常规急诊处理流程:止血、降颅压等治疗的同时,转入重症监护病房,先后行气管插管,呼吸机辅助呼吸,抗炎等综合对症治疗,及时行微创血肿碎吸术,病情没有明显好转,术后4小时患者突然出现呼吸、心跳停止,对症抢救70分钟无效,宣布临床死亡。

死亡诊断:呼吸、循环衰竭,右侧基底节区脑出血,脑出血破入脑室,急性脑水肿,高血压病3级,肺部感染。


点评:高血压脑出血是急症中的急症,随时有生命危险,个人体会:6-24小时第一关,24-72小时第二关,能到一周的只是少数,两周的患者有可能度过危险期,但大多有后遗症,严重影响患者的生活质量。因此,我真挚的希望我们所有的高血压患者,一定重视监测自己的血压并有效降压在合理范围,就能避免严重后果。

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