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第八节 老年高血压定义、特点、治疗要点及病例分析(4)

2020-05-14 10:38:25     本站编辑     本站原创     5361次

第八节 老年高血压定义、特点、治疗要点及病例分析(4)


作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心 主任 张麟


一、老年高血压定义

老年人高血压是指年龄在60岁以上,血压持续升高超过高血压诊断标准,或者非同日3次以上测的血压都超过高血压诊断标准,老年收缩压≥140mmHg及/或舒张压大于或者小于90mmHg称为老年高血压。高血压患者随年龄增加而进行性增加,年龄每增加10岁高血压患病率约增加10%左右。35岁以上的高血压患病率上升幅度加大,60岁以上老年高血压患病率高达50%以上,老年单纯收缩期高血压占老年高血压的70%左右。


二、老年高血压流行病学特点

当前我国高血压患病人数达2.5亿,而老年高血压的发病率占高血压病人的60%-70%,也就是说两个高血压患者中必有一个是老年人,而单纯收缩期高血压又是老年高血压的一种。流行病学研究显示老年高血压有如下特点:

1.60%-70%的高血压属单纯收缩期高血压,也称为老年收缩期高血压;

2.单纯收缩期高血压可使病死率、心脑血管疾病发病率增加2-4倍;

3.多存在多种心脑血管危险因素,靶器官损害及相关心脑血管疾病,因此选择降压剂较复杂;

4.血压波动大,易发生体位性低血压,尤其发生在降压治疗及情绪变化时;

5.易发生心脑血管疾病及心脏功能不全;

6.收缩压升高危险性要大于舒张压升高,并且多数患者收缩压比舒张压更难以控制,治疗重点应放在控制收缩压上;

7.老年高血压多数具有低肾素、低交感活性及高容量、高搏出量的特点,故利尿剂及钙离子拮抗剂对老年高血压治疗较其它种类降压药物效果好。


三、老年高血压降压治疗中应注意的几个问题?

国内外研究表明,在血压降低相同幅度情况下,对老年人降压益处比年轻人及中年人益处要大得多,有效降压可使脑卒中下降36%-42%,使主要心血管事件降低26%-32%,收缩压每下降10mmHg,可使60-70岁老年人心脑血管事件下降1/3。因此,对老年高血压患者积极控制血压是十分必要的,但要注意以下问题:

1.随着年龄的增加,调节血压的压力感受器逐渐退化,敏感性降低,因此降压不可太快,

要循序渐进,降压药物剂量要逐渐递增,尤其对体弱者及原有脑血管疾病者,否则易发生低血压,尤其是体位性低血压及脑供血不足发生;

2.注意药物的体位效应,尽量不用α受体阻滞剂来降压,降压过程中要注意保持患者足够的入量,如患者入量不足时要注意选择合适的药物,利尿剂及血管扩张剂应小剂量应用;

3.老年人存在多种脏器的损伤,要注意降压药的选择,如有心功不全可首选利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂;有肾功不全首选钙拮抗剂,禁用血管紧张素转换酶抑制剂;

4.由于老年人动脉粥样硬化,动脉的僵硬度增加,弹性减弱,使舒张压减低,脉压加大。因此,在降低收缩压时,不宜将舒张压降得过低,尤其是合并冠心病者,如舒张压降得过低,可致心血管病死率升高;

5.宜选择一日一次的降压药,可持续24小时的长效降压制剂,以利于平稳降压,提高治疗依从性,减少靶器官损害;

6.在实际临床中,我们发现老年高血压的降压常常不易掌控,如单纯收缩期高血压,尤其是当舒张压低于70mmHg时,如何选择降压药是十分重要的,注意个体化用药剂量;

7.除降压外,要注意对其它危险因素的控制,如血糖、血脂等。


四、鉴别诊断

老年单纯收缩期高血压需与某些高心排出量的疾病导致的收缩压升高相鉴别,多见于主动脉瓣关闭不全,主动脉瘘,动脉导管未闭,重度贫血,甲状腺功能亢进等。


五、病例分析(4)

外地会诊患者:女,83岁,高血压40年,加重伴头晕一周住院。患者入院前一直常规剂量服用络活喜、海捷亚,血压控制在140-160/70-90mmHg。一月前无明显诱因,自觉头晕,同日三次血压均明显升高,不伴恶心、尿少及水肿,也无明显心慌、气短及肢体活动异常。查体:血压186/98mmHg, 心率80次/分,律齐。血尿便常规、肝肾功能较前均无明显恶化。临床诊断:老年高血压病3级 高危


治疗经过:1. 住院后本院医生连续调整用药包括利尿剂5种降压药,观察一周血压不降反升至186/100mmHg。我认为原因可能与相关神经内分泌水平的过度激活或者过渡抑制有关;2. 在密切血压、心率的监测下,停用所有降压药,停用当天下午血压及次日晨血压为均180/90mmHg,连续观察三天,血压波动于160-170/80-90mmHg,因血压在安全范围,继续观察三天后,结合患者经济原因,改服北京降压0号1片 Qd,次日晨血压为150/80mmHg,连续服用三天后血压下降至130/70mmHg。患者一般情况较前明显好转,出院后电话每月随访,血压始终波动在120-130/70-80mmHg。不求过快,只求平稳降压!图附后:

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点评:我外出会诊病人,大多减药的时候居多,尤其是老年患者心血管神经内分泌系统存在无效的过度激活或过度抑制,应该引起大家的足够重视。

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