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难治性高血压的定义及病例分析

2020-04-20 10:25:25     本站编辑     本站原创     4870次

 第六节  难治性高血压的定义及病例分析(2)


作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心 主任 张麟


一、难治性高血压的定义:

难治性高血压又称顽固性高血压。我国高血压防治指南修订委员会于2005年发表的中国高血压防治指南指出:高血压患者应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平(140/90mmHg)时,称为难治性高血压。


二、难治性高血压诊治中应注意的问题

1.详细询问病史、用药史,根据病情,确定病因,首先排除继发性高血压的可能;

2.需进一步除外假性难治性高血压或者患者降压治疗的依从性差;

3.患者可能同时在服用使血压升高的药(如口服避孕药,肾上腺类固醇类、可卡因、

甘草、麻黄等);

4. 改善生活方式失败(体重增加,重度饮酒);

5. 容量负荷过重(利尿剂治疗不充分,进展性肾功能不全,高盐摄入);

6. 并没有很合理的应用降压药。


三、处理原则:

1.找出原因处理后,仍无效果时,基层医生应把难治性高血压病人转至上级医院的高血压专科进行治疗。在所有努力失败后,在进行严密观察下停用现有降压药,重新开始应用一种新的简单的治疗方案可能有助于打破这种恶性循环;

2.不推荐B受体阻滞剂与a受体阻滞剂联合应用,尤其是老年患者;

3.以个体化情况正确选择降压药物和应用方法,灵活调整用药剂量及服用方法是治疗难治性高血压的关键,如结合24小时动态血压监测,如患者为非勺形血压,应晚上服用降压药物,并注意降压药物的合理搭配;如合并糖尿病,不宜选用B受体阻滞剂与利尿剂组合,因这种组合对代谢不利,可增加脂代谢异常的发生率;

4.尽可能选用依从性强的降压药物治疗难治性高血压(拜新同、海捷亚等长效降压药),同时更要强调高血压的综合治理,对不良生活方式的改善、限制食盐的摄入(每日5克/天)、戒烟、限酒等。重视对血脂、血糖和将减重进行到底的决心。

5.应重视对每一个高血压患者进行危险分层,严格评价靶器官损害,依不同靶器官损害,选择合适的降压药物治疗,如合并冠心病者宜选B受体阻滞剂;合并糖尿病者首选血管紧张换酶抑制剂及钙离子拮抗剂治疗;合并左心室肥厚应首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂及钙离子拮抗剂治疗等。


四、病例分析(2)

患者,男,67 岁,发现高血压30年,间断服用降压药,血压控制不佳。近半年在基层医院接受规范的降压药物:初始治疗药物为雅施达4mg/日、氢氯噻嗪25mg/日、比索洛尔5mg/日,服用两周后患者血压仍波动于 180-200/90-100mmHg,随后加用氨氯地平5mg,但血压仍未控制。随后更改处方为:缬沙坦160mg/日;卡维地洛 25mg 一日两次;布美他尼 1mg/日,但家庭自测血压仍大于 180/90mmHg。基层医院为除外难治性高血压,转入朝阳医院专科门诊。

祥问病史同前,自诉服药依从性好,且门诊就诊前均未漏服药物,患者也未服用非甾体类抗炎药类药物,既往无失眠或明确打鼾病史。父亲患高血压40年,常规服用络活喜血压可有效控制。自诉2006年常规肾血管造影未见肾动脉狭窄。门诊测血压,首先进行简单的坐立位试验,坐位血压为186/90mmHg,心率69次/分,律齐,立位血压为200/96mmHg,心率56次/分。四肢脉搏均相同,无腹水或颈静脉充盈,双下肢无明显水肿。血清钾 3.4mmol/L,肾小球滤过率(eGFR)为48 mL/min/1.73m2。患者血钾低于正常低限,原发性醛固酮增多症待除外?在原发性醛固酮增多症诊断试验前,患者的药物做了相应调整,首先停用影响血循环肾素和醛固酮水平的缬沙坦和布美他尼,更换为哌唑嗪、肼苯哒嗪和卡维地洛6周后,腹部CT平扫示右侧肾上腺结节大小约12mm,无恶性征象。醛固酮增多症筛查试验发现:血清醛固酮明显升高至 52ng/dL明显大于正常值 (小于16 ng/dL)。血浆肾素活性被抑制程度低于可检测最低限 1ng/mL/h(正常为 1ng/mL/h)。

临床诊断:根据病史、家族史、体征和辅助化验检查结果,患者原发性高血压合并原发性醛固酮增多症的诊断成立。

鉴别诊断:主要应与继发性醛固酮增多症相鉴别,包括肾血管狭窄性高血压、恶性高血压、肾性高血压等。继发性醛固酮增多症血浆肾素活性及血管紧张素Ⅱ均明显升高,鉴别并不困难。

治疗:因是单侧肾上腺增生,首选右侧肾上腺切除。术后患者的血压明显改善,仅服用络活喜5mg及螺内酯10mg/日就可将血压控制在140/90mmHg以下。

点评:难治性高血压首先要除外继发性高血压的可能,本例患者有明确的高血压家族史,临床容易忽略患者同时合并继发性高血压的可能。高血压,低血钾或者正常低限的血钾都要高度警惕原发性醛固酮增多症的可能。临床中一定要注意原发性高血压合并继发性高血压的可能。


关于原发性高血压合并继发性高血压的诊断是否合理?这是一个有争议的临床问题,有待进一步探讨。之所以提供这个病例,就是为了拓宽思路,供读者参考!


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