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第七节 高血压危象的定义、分类及病例分析

2020-04-28 09:27:45     本站编辑     本站原创     5986次

 第七节  高血压危象的定义、分类及病例分析(3)


作者:苏州明基医院·哈特瑞姆心脏中心 主任 张麟


一、高血压危象的定义

高血压危象是指在原发性高血压或者继发性高血压疾病发展过程中,在某些诱因的作用下,因周围小动脉发生暂时性强烈收缩,导致血压急剧升高,病情急剧恶化,并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。多发生在缓进型高血压病的各期,也可见于急进型高血压病。


二、高血压危象分两大类

根据靶器官是否有明显损伤而分急症和亚急症。


三、何为高血压急症及亚急症?

高血压急症:通常指的就是患者血压短时间内明显升高大于180/120mmHg,伴有即将发生或进行性靶器官损害,需立即住院行降压治疗,以阻止靶器官进一步损害。高血压急症主要包括高血压脑病、缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性左心衰竭伴肺水肿、子痫等;

高血压亚急症:则是指血压虽有明显增高,但不伴有进行性靶器官损害,一般不需住院治疗,应立即行降压治疗,需24-48小时将血压降至安全范围。


四、高血压危象的流行病学:

高血压危象的发生率占内科急症的将近1/3(27.5%),中枢神经系统并发症最常见,包括脑梗死(24.5%)、高血压脑病(16.3%)、脑出血或蛛网膜下腔出血(4.5%)。其次为心血管系统,包括急性心衰和肺水肿(36.8%)、急性冠脉综合征(12%)、主动脉夹层(2%)、子痫(4.5%)。临床上大约1%的高血压患者可能发展到高血压危象,18%的高血压危象的发生是由于轻-中度高血压没有得到及时有效的治疗,54%的高血压危象患者不能遵医嘱服药,高血压危象患者如不能及时治疗,一年病死率高达79%左右。其实,最好的也是最简单的预防就是规范、合理、有效的服用降压药,保证血压在正常范围。通过今天的交流,希望患者能积极配合医生规范用药,遗憾的是相当一部分的患者并没有意识到这点。


五、高血压危象治疗新观念及流程?

1.高血压危象一旦发生,要分秒必争、全力抢救,其预后与抢救治疗是否及时正确密切相关。特别强调保持呼吸道通畅,迅速适当地降压,保护靶器官,避免或减轻心、脑、肾、眼底视网膜等靶器官由于血压急骤升高而产生的严重并发症。

2.大部分高血压危象患者应立即降压,1小时内可使平均血压降低20-25%,2-6小时将血压降至160/110-100mmHg,24-48小时可将血压降至正常范围;

3.对于缺血性脑卒中患者平均动脉压大于130mmHg或收缩压大于220mmHg时开始降压,为了维持脑卒中急性期半暗带区域合适的灌注压,收缩压维持在180mmHg左右,舒张压维持在100-105mmHg左右为宜。但如果缺血性脑卒中合并心肌梗死、心衰、肾功不全、主动脉夹层时不遵循此降压原则,应采取迅速降压策略。如患者为出血性脑卒中时,为了减少再次出血危险,应积极降压,在6-12小时内将血压降低幅度以20%-25%为宜。

4.静脉给药:多以硝普钠(静脉)、压宁定、拉贝洛尔等。近年来,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、以及a、β受体双重抑制剂,这三类药物均具有起效快、使用方便、改善靶器官灌注的优点。特别是其降压作用强度随血压下降而减弱,过度降压的副作用较少见。临床实践证实,该三类药是抗高血压危象较理想的药物。


病例分析(3)
   患者,男,62岁,因劳累及情绪波动,自觉周身不适三天,头晕一天加重伴昏睡10分钟由120送至急诊。既往高血压病史10年,未规律服用降压药物。查体:浅昏迷状态,表浅的呼气性呼吸困难,皮肤花斑,血压220/130mmHg,双肺野可闻及大量干湿性罗音及喘鸣。心率130次/分,律齐,奔马律。床旁胸片:肺水肿;UCG:EF 32%;CT:无明显颅内病变。

紧急抢救措施:常规急诊处理流程:吸氧,保持呼吸道通畅等紧急措施外,立刻予硝普纳30mg加生理盐水至50ml用微量泵入初始5微克/kg/min,然后根据血压调整速度,同时予呋塞米40mg,静脉注射,西地兰0.4mg静脉注射;在60分钟之内硝普纳逐渐上调至120微克,血压随之下降至180/100mmHg时,患者清醒,但呼吸仍急促,1.5小时后小便700ml,症状有所缓解,3小时肺部啰音有明显减少,维持治疗2天,肺水肿得到有效控制。连续治疗5天后,病情渐趋稳定。口服药取代静脉用药,雅施达4mg Qd,呋塞米20mg Qd, 螺内酯20mg Qd,地高辛0.125mg Qd,舒降之20mg QN,观察3天病情稳定准予出院。嘱患者专科门诊定期随访。出院后两周复查,血压138/86mmHg,心率84次/分,加服倍他乐克12.5mg Qd,以后每个月门诊复查,连续随访至今6年,病情相对稳定,文后附图:


临床诊断:高血压急症,急性肺水肿 心功能IV级 高脂血症

鉴别诊断:昏迷的患者应首先与脑出血鉴别,脑出血患者的全脑症状明显,肢体常有偏瘫等体征,头颅CT可提供有力的鉴别诊断依据。

点评:在临床工作中常常能碰到上述这样的一些高血压病人,知道自己有高血压,但没有引起足够的重视,在某些应急的情况下很可能造成无法挽回的后果,值得大家借鉴。

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